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1 Step 1

1. Allgemeine Angaben

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Anrede:
Vorname
Nachname
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon:
phone
Handy
phone
Geburtsdatum
Raucher/in

Größe
Gewicht
Pflegegrad

Name des/r Angehörigen (bzw. des zuständigen Ansprechpartners/Betreuers)
Adresse des/r Angehörigen (bzw. des zuständigen Ansprechpartners/Betreuers)
Telefonnummer des/r Angehörigen (bzw. des zuständigen Ansprechpartners/Betreuers)
Handy-Nr. des/r Angehörigen (bzw. des zuständigen Ansprechpartners/Betreuers)

Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Falls ja, bitte ausgeführte Tätigkeit(en) beschreiben:more details
0 /
Wird der Pflegedienst unverändert kommen?:
Bitte Änderungen hier aufführen:andere Diagnosen
0 /
Gewünschter Betreuungsbeginn:
date_range
Bei nur kurzzeitigen Betreuungen bitte gewünschten Zeitraum angeben:

Diagnosen


Bitte Entsprechendes anhaken sowie ggf. ergänzen, Danke!

andere Diagnosen:

Angabe anderer Diagnosenandere Diagnosen
0 /

Kommunikation


Sprachvermögen:
Hörvermögen
Sehkraft
Hilfsmittel
Welche anderen Hilfsmittel gibt es:

Orientierungsvermögen:


Zeitlich:
Örtlich:
Erkennen von Personen:

Mobilität


Transfer Bett / Rollstuhl:
Hilfsmittel in der Wohnung
Welche anderen Hilfsmittel in der Wohnung gibt es:

Urin


Stuhlgang


Aktuelle Therapien


Welche sonstigen Therapien gibt es

Hilfestellung/Betreuung beim


An- und Auskleiden:
Essen/Trinken:
Kochen:
Baden / Duschen:

rperpflege:


Gesicht:
Mundpflege:
Oberkörper:
Intimbereich:
Haare kämmen / waschen:
Rasieren:
Handpflege:

Braucht die pflegebedürftige Person Unterstützung/Hilfestellung in der Nacht? (Hinweis: ggf. können Zuschläge, zusätzliche Betreuungskräfte, kürzere Verweilzeiten o.ä. erforderlich sein, falls eine Einhaltung der vorgeschriebenen Nachtruhe nicht möglich wäre.) >>> 22:00 - 6:00 Uhr
Falls ja, warum und wie oft? Bitte kurz beschreiben:
0 /
Leben weitere Personen im Haushalt?
Falls ja, wie viele?
Benötigen selbst Hilfe, d.h. nicht nur mithelfend und entlastend tätig?

2. Anforderungen an die Betreuungskraft und Rahmenbedingungen


Wünsche und Bedürfnisse bezüglich der Betreuungskraft:

Geschlecht:
Alter:
Führerschein erwünscht bzw. erforderlich (nur, wenn ein Auto vor Ort):
Bei ja, welches Fahrzeug/Typ?
Automatik?
Unbedingt und begründet Nichtraucher erforderlich:

(Bitte beachten: das Kreuz bei `ja´ schränkt die Auswahl evtl. sehr ein und die Kräfte dürfen selbstverständlich immer nur draußen rauchen, sowie keine Kettenraucher etc. …)

Weitere Voraussetzungen, die gewünscht/benötigt werden:

Fachkraft (Tagessatz 90 €)
Betreuungs-/Pflegeperson mit sehr guten Deutschkenntnissen (Tagessatz 83 €)
Betreuungs-/Pflegeperson mit guten Deutschkenntnissen (Tagessatz 77 €)
Betreuungs-/Pflegeperson mit einfachen Deutschkenntnissen (Tagessatz 70 €)

(Die hier genannten Beträge sind gültig ab 01/2016 ohne evtl. Zuschläge, also z.B. ohne Feiertagszuschlag, ohne Zuschlag Ehepaar- bzw. Mehrpersonenhaushalt, ohne ggf. individuell erforderliche Zuschläge für bestimmte erhöhte Kompetenzen, Fähigkeiten, Anforderungen o.ä.)

Wünschen Sie einen durchgehenden Einsatz, auch an Feiertagen wie Ostern, Weihnachten, Neujahr?

Wenn ja, wird der doppelte Tagessatz berechnet. (Gilt nur für die oben genannten Feiertage, also für höchstens 5 Tage im Jahr)

Sonstige Wünsche und Erwartungen sowie individuelle Tipps, Informationen o.ä.:

Sonstige Wünsche und Erwartungen sowie individuelle Tipps, Informationen o.ä.:more details
0 /

Rahmenbedingungen 


Lage:

Wohnsituation:

Einfamilienhaus (Wohnfläche in qm)
Wohnung (Wohnfläche in qm)
Der nächste große Bahnhof/Busbahnhof ist in:
Die nächsten Familienangehörigen wohnen in:
Einkaufsmöglichkeiten:

Ausstattung des Zimmers für den/ die Mitarbeiter/in


Ausstattung für Mitarbeiter
weitere Bemerkungen zur Ausstattung
0 /

3. Zusätzliche Aufgaben


Haustiere:
Wenn Ja, was für Haustiere
0 /
Sollen die Haustiere mitversorgt werden?

Einkäufe:
Begleitung bei Arztbesuchen:
Waschen:
Bügeln:
Wird ggf. weitere Hilfe im Haushalt benötigt? Falls ja, folgende:
0 /

4. Tagesstruktur


Morgens
Um welche Uhrzeit wecken?
Baden / Duschen – wie oft in der Woche?

Informationen zum Tagesablauf:

(Welche Arbeiten sind typisch für den jeweiligen Tagesabschnitt?)

Vormittag
0 /
Mittag
0 /
Nachmittag
0 /
Abends
0 /
Nachts
0 /
Welche Hobbies hat der Patient:
0 /
Sonstiges
0 /

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Ort
Ihr Name
Das heutige Datum
date_range

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In 3 Schritten zur häuslichen Betreuungskraft für die 24-Stunden-Pflege

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